FacebooklinkedinmailFacebooklinkedinmail

FORMULAR DE SESIZARE ONLINE

Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii!

– Numele şi prenumele:

  • Solicitant*

□ pacient

□ aparţinător

□ personal medico-sanitar

□ conducere unitate sanitară

□ asociaţie pacienţi

– Spitalul unde aţi fost internat*:

– Secţia unde aţi fost internat*:

– Data internării*

□ DD/□ MM/□ YYYY

– Data externării*

□ DD/□ MM/□ YYYY

– Sesizarea dumneavoastră vizează*:

□ încălcări ale drepturilor pacientului

□ condiţionarea serviciilor medicale

□ abuzuri săvârşite asupra personalului medico-sanitar

□ alte aspecte

– Categorii de personal implicate*:

□ medici

□ asistente medicale/asistenţi medicali

□ infirmiere

□ brancardieri

□ portari

□ personalul administrativ

□ conducerea unităţii sanitare

□ pacienţi, aparţinători sau reprezentanţi legali ai acestora

□ niciuna dintre variante

– Vă rugăm să detaliaţi sesizarea dumneavoastră (maximum o jumătate de pagină):

– Aţi mai sesizat această problemă şi către alte instituţii/organisme?

– Nu . . . . . . . . . .

– Da . . . . . . . . . .

Dacă Da, către ce instituţie? [ ]

– Sesizarea dumneavoastră va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil. În acest scop vă rugăm să ne precizaţi care este modalitatea prin care doriţi să fiţi contactat(ă):*

□ telefonic Numărul de telefon [ ]

□ prin e-mail E-mail [ ]

□ prin poştă Adresa [ ]

* Formularul de sesizare tipărit va cuprinde aceleaşi informaţii ca şi cel online.