FORMULAR DE SESIZARE ONLINE
Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii!
– Numele şi prenumele:
- Solicitant*
□ pacient
□ aparţinător
□ personal medico-sanitar
□ conducere unitate sanitară
□ asociaţie pacienţi
– Spitalul unde aţi fost internat*:
– Secţia unde aţi fost internat*:
– Data internării*
□ DD/□ MM/□ YYYY
– Data externării*
□ DD/□ MM/□ YYYY
– Sesizarea dumneavoastră vizează*:
□ încălcări ale drepturilor pacientului
□ condiţionarea serviciilor medicale
□ abuzuri săvârşite asupra personalului medico-sanitar
□ alte aspecte
– Categorii de personal implicate*:
□ medici
□ asistente medicale/asistenţi medicali
□ infirmiere
□ brancardieri
□ portari
□ personalul administrativ
□ conducerea unităţii sanitare
□ pacienţi, aparţinători sau reprezentanţi legali ai acestora
□ niciuna dintre variante
– Vă rugăm să detaliaţi sesizarea dumneavoastră (maximum o jumătate de pagină):
– Aţi mai sesizat această problemă şi către alte instituţii/organisme?
– Nu . . . . . . . . . .
– Da . . . . . . . . . .
Dacă Da, către ce instituţie? [ ]
– Sesizarea dumneavoastră va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil. În acest scop vă rugăm să ne precizaţi care este modalitatea prin care doriţi să fiţi contactat(ă):*
□ telefonic Numărul de telefon [ ]
□ prin e-mail E-mail [ ]
□ prin poştă Adresa [ ]
* Formularul de sesizare tipărit va cuprinde aceleaşi informaţii ca şi cel online.